n°1 juillet 2005

Pourquoi les médicaments sont- ils chers ?

Au quotidien, la pharmacie offre au public un univers d’ordre et de
sérénité qui correspond bien à l’image commerciale, rassurante et
performante, que l’industrie pharmaceutique cherche à donner d’elle-même.
Rien ne saurait arrêter la marche du progrès scientifique et
médical… pourvu que celle-ci puisse bénéficier de prix élevés et que
soient respectées les règles de la propriété intellectuelle, qui ne doit
être justifiée qu’au-delà d’un certain montant. La volonté est également
d’harmoniser.

Christian VAN ROMPAEY, Rédacteur en chef du journal En Marche

Contrairement aux apparences, "la vraie vie du
médicament" n’est pas celle d’ un long fleuve
tranquille. Comme l’écrit le docteur Van
Duppen, médecin généraliste à Deurne (près
d’Anvers), dans un ouvrage récent qui a fait
grand bruit [1], le monde du médicament est un
univers où politique, médecine, médias
médicaux, droit et entreprises pharmaceutiques
sont pris dans des jeux d’influence et de
lobbying, d’atermoiements et de pressions dont
les patients n’ont aucune idée…
Ainsi, pourquoi F. Vandenbroucke, ministre des
Affaires sociales, accordait-il en août 2003 au
géant pharmaceutique Merck, Sharp & Dohme
(MSD) le quasi monopole du remboursement au
Zocor - une simvastatine efficace dans la lutte
contre l’excès de cholestérol, mais
particulièrement coûteuse - alors que celui-ci
n’était plus protégé par un brevet et qu’il existait
un médicament générique moitié moins cher
que le Zocor ? Un calcul très simple, observe le
docteur Van Duppen, permet de constater que
cette décision a eu pour conséquence de
provoquer un surcoût - évitable - de 29,3
millions d’euros pour l’assurance maladie (entre
juillet 2003 et août 2004), soit un montant
représentant pratiquement le double du déficit
des hôpitaux publics anversois (15 millions
d’euros) !
Aucune raison médicale ne pouvait justifier cette
décision. Les médicaments génériques, dont
l’équivalence est soigneusement contrôlée, ont
les mêmes qualités que les médicaments
originaux. Cette péripétie confirme les
allégations de L’International Society of Drug
Bulletins [2] lorsqu’elle affirme que le prix d’un
médicament ne reflète pas le prix de production,
mais le prix maximum que le marché peut
obtenir de l’assurance maladie. C’est aussi l’avis
de l’Organisation Mondiale de la santé
lorsqu’elle affirmait en 2002 : "L’industrie met
sur le marché un flot ininterrompu de nouveaux
médicaments. Il est souvent malaisé de
déterminer dans quelle mesure les prix de ces
nouveaux produits reflètent réellement les coûts
de développement, de production et de
marketing. Mais il clair que dans de nombreux
cas, l’entreprise mettra tout en oeuvre pour
obtenir ce que, dans les milieux d’affaires, on
appelle "le prix le plus élevé que peut supporter
le marché". En fait, cela signifie pour les
médicaments que le prix est déterminé par le
prix le plus élevé que l’assurance maladie ou les
pouvoirs publics peuvent supporter."

"Le joyau de la couronne capitaliste "

Les firmes pharmaceutiques ne manquent
jamais de rappeler que, tout en étant conscientes
de leur grandes responsabilités en santé
publique, elles restent des sociétés
commerciales. Autrement dit, si elles ne
dégagent pas des profits, elles ne peuvent se
développer et répondre aux exigences de qualité
et aux besoins d’une société qui place très haut
le maintien de la santé dans son système de
valeurs. Mais ce n’est pas le profit en tant que tel
qui fait problème ! Une société commerciale doit
effectivement dégager des profits pour se
développer et innover. Le problème vient du fait
des bénéfices exorbitants dégagés par l’industrie
pharmaceutique qui apparaît comme "le joyau
de la couronne capitaliste", selon l’expression de
Philippe Pignarre [3]

En effet, selon le magazine Fortune (avril 2003),
dans le top 500 des plus grandes entreprises
américaines, l’industrie pharmaceutique dépasse
de très loin et de manière ininterrompue le reste
de l’économie selon trois critères de profit. Pour
chaque dollar de chiffres d’affaires, il y a 17% de
bénéfices net, soit 5,5 fois plus que la moyenne
du top 500. Le taux de profit sur le capital
atteint 14,5%, soit 6 fois la moyenne de Fortune
500. Le bénéfice sur les actions atteint 27,6%,
soit presque 3 fois plus que la moyenne de
Fortune 500.
Cette situation, il faut le rappeler, est le résultat
historique d’une volonté constante de la
politique américaine de faire de l’entreprise du
médicament un enjeu stratégique de premier
plan (comme elle l’a voulu pour le pétrole) en lui
accordant d’importants avantages fiscaux.
On comprend pourquoi, en retour, les plus
importants laboratoires pharmaceutiques
(comme le lobbying pétrolier) contribuent sans
compter aux campagnes électorales américaines.
Depuis plusieurs années, 60% des brevets
déposés dans le secteur du médicament le sont
par l’industrie américaine, contre seulement
20% pour l’Union européenne. Selon Philippe
Pignarre [3], les entreprises américaines
dominent le marché des 50 médicaments les
plus prescrits en chiffres d’affaires.

Une industrie de l’innovation

Traditionnellement, l’industrie du médicament
apparaît comme une industrie innovante plus
que comme une industrie de reproduction.
Cependant, la revue française Prescrire, lors de
son bilan annuel du médicament présenté au
début de cette année constate que "l’innovation
est en panne".
L’industrie pharmaceutique est un des rares
secteurs économiques où les coûts de recherche
et de développement sont effectivement très
élevés alors que les coûts de fabrication sont très
bas.
D’où la nécessité d’inventer en permanence.
Aussi, lorsque le rythme d’invention est à la
baisse, l’industrie, qui veut préserver ses
importantes marges bénéficiaires, se bat afin de
conserver le monopole des anciennes
innovations le plus longtemps possible,
d’augmenter les quantités vendues par un
marketing agressif ou de proposer sur le marché
de " fausses innovations " comme l’explique
Bruno Toussaint, rédacteur en chef de la revue
Prescrire [4], qui estime que trop de firmes
pharmaceutiques font passer leurs intérêts
commerciaux avant ceux de la santé publique :
"Pour pallier à cette situation, les firmes
rivalisent d’imagination : imposer des prix de
plus en plus élevés ; pousser à des
commercialisations de plus en plus rapides, et
donc hasardeuses ; déformer et faire déformer la
réalité des données ; délaisser et faire délaisser
les médicaments anciens, utiles mais jugés
insuffisamment rentables ; obtenir des aides
financières massives des États ; développer des
politiques protectionnistes, pénalisant l’accès
aux soins dans les pays pauvres…"

L’industrie pharmaceutique, comme l’explique
Philippe Pignarre, chargé de cours sur les
psychotropes à l’Université de Paris-VIII, dans
un ouvrage récent [5] est sans doute entrée dans
une période de rendements décroissants. Les
investissements en Recherche et
Développement, dit-il, tout en ne cessant pas
d’augmenter n’améliorent pas sensiblement le
nombre de produits mis sur le marché : "L’idée
la plus largement répandue est que nous vivons
une période d’intense innovation thérapeutique
et que cela expliquerait l’envolée des dépenses
de médicaments et, plus généralement, des
dépenses de santé. Les laboratoires
pharmaceutiques présentent chaque nouvelle
molécule comme inaugurant une "nouvelle
génération " dans une classe de médicaments
donnés. Les journalistes qui ont en charge la
vulgarisation des découvertes scientifiques
terminent rituellement leurs articles en
annonçant des retombées thérapeutiques
inévitables…Ce discours a une seule
conséquence : il faut accepter de payer très cher
les nouveaux médicaments pour participer au
progrès thérapeutique.
Mais l’industrie pharmaceutique tient
parallèlement un autre discours qui est
contradictoire : les frais de la Recherche et
Développement pour mettre au point un
nouveau médicament doublent tous les cinq ans,
approchant désormais les 800 millions d’euros.
On ne peut mieux dire que cette industrie est
entrée dans une phase de rendements
décroissants. Ce ne sont pas les progrès
thérapeutiques que nous feraient payer les
industriels, mais le ralentissement du progrès
thérapeutique."

Par ailleurs, avec le développement des
génériques, nous sommes dans une économie de
reproduction plus que d’innovation au point que
certains se demandent si les génériques ne sont
pas l’avenir de la pharmacie ! De plus en plus de
spécialités tombant dans le domaine public, la
place des génériques ne peut en effet que
grandir, surtout les médicaments traditionnels
ne sont pas remplacés par de nouveaux
médicaments plus efficaces. Si cette tendance se
confirme, les profits dégagés ne pourront plus
atteindre ce qu’ils étaient depuis un demi-siècle.
Des médicaments comme le Prozac ont chuté de
manière importante en Bourse dès qu’ils sont
tombés dans le domaine public. L’avenir de la
plupart des grands laboratoires se trouve ainsi
fragilisé quand leur sort est lié à quelques
blockbusters, c’est-à-dire des médicaments dont
le chiffre d’affaires annuel dépasse le milliard
d’euros. Toutefois, l’industrie générique n’a pas
encore rattrapé l’efficacité commerciale des
grandes firmes pharmaceutiques.

Par ailleurs, observe Philippe Pignarre, les
génériques souffrent d’un grave défaut : plus
personne ne veut les étudier alors que ces
médicaments tombés dans le domaine public
pourraient avoir les mêmes qualités ou d’autres
que les nouveaux médicaments lancés sur le
marché. Mais aucun chercheur ne pourra le
démontrer parce que cela reviendrait à travailler
pour la concurrence : le médicament étant
tombé dans le domaine public, chacun aurait le
droit de faire valoir les résultats obtenus !

La technique d’appel d’offre,
ou la concurrence dans la
concurrence

Le médicament n’est pas un produit commercial
comme un autre à propos duquel on pourrait
spéculer sans vergogne. Parce qu’il est avant tout
un moyen de préserver la santé de tous et de
chacun, le médicament est un bien public, même
s’il est produit par des sociétés commerciales
privées. Aussi, pour que celui-ci soit maintenu à
des prix accessibles à tous, le docteur Van
Duppen a proposé de recourir à la technique
d’appel d’offres, en usage notamment en
Nouvelle-Zélande, le pays du Kiwi, depuis une
dizaine d’années.
La technique d’appel d’offres est un outil qui
permettrait de modifier le rapport de forces
actuellement défavorable aux patients et à
l’assurance maladie. Sans prétendre qu’elle
puisse résoudre tous les problèmes,
l’introduction de cette technique apporterait de
grands changements. Le principe en est
largement soutenu par des hommes et des
femmes de toutes les grandes familles politiques
de ce pays et par l’ensemble des organisations
sociales. L’essence du modèle kiwi est d’obliger
les autorités à utiliser le pouvoir d’achat de la
collectivité pour négocier de meilleurs prix avec
les différentes firmes pharmaceutiques, dans
l’intérêt des patients autant que celui de
l’assurance maladie.

Pour illustrer sa proposition, le docteur Van
Duppen a observé de près le marché du
médicament, et plus particulièrement quelques
blockbusters, depuis peu hors brevet.

La simvastatine, un réducteur de cholestérol,
est commercialisée par 9 firmes avec des
différences de prix (pour la dose 40mg) allant de
54,55 euros à 123,55 euros pour le médicament
le plus cher. Le patient ne s’en rend pas compte
puisque il paie (heureusement pour lui) le même
ticket modérateur (15,1 euro). Mais l’assurance
maladie paie un maximum quand le médecin
prescrit le médicament le plus cher, soit le
double du prix du générique équivalent. On doit
bien sûr s’interroger aussi sur les raisons qui
poussent 90% des médecins, soumis à un
important battage publicitaire, à prescrire le
médicament le plus coûteux et au défaut d’une
information indépendante des firmes
commerciales. L’appel d’offres public, a permis
en Nouvelle-Zélande, de faire baisser les prix
jusqu’à 90% constate Dirk Van Duppen.

On peut poursuivre avec d’autres médicaments
comme le citalopram, l’antidépresseur le plus
vendu qui a figuré pendant des années dans le
top 5 des médicaments les plus chers. Celui-ci
est vendu par 7 firmes à des prix très différents
pour un même dosage et un même
conditionnement, oscillant entre 20 euros et
31,80 euros. Suite à un appel d’offres public, en
Nouvelle-Zélande, le prix a baissé de 89% (3,33
euros la boîte). En comparant le prix obtenu en
Nouvelle-Zélande et ceux pratiqués sur le
marché belge, nous pourrions économiser
quelque 36,1 million d’euros par an.
- L’oméprazole, un inhibiteur de la sécrétion
gastrique distribué par 11 producteurs, est vendu
à des prix qui varient de 24,95 euros pour le
générique à 53,23 euros pour la marque la plus
chère. Le surcoût évitable (en recourant au
générique) est de 28,3 millions d’euros par an.
- Enfin, l’amoxicilline, un antibiotique depremier choix utilisé en première ligne, vendu à
des prix variant de 5,80 euros à 12,79 euros est
fabriqué par 13 firmes pharmaceutiques. Après
un appel d’offres public, celui-ci pourrait
descendre jusqu’à 0,75 euro comme en
Nouvelle-Zélande, ce qui représente pour
l’assurance maladie un surcoût évitable de 45,1
millions par an.

Pratiquement, il s’agit donc de faire jouer la
concurrence, ce qui n’est pas une hérésie dans
notre système économique (!), en proposant au
remboursement de l’assurance maladie les
médicaments de qualité offrant le meilleur prix !
Au lieu de rembourser tous les médicaments qui
reçoivent une autorisation de mise sur le
marché, les autorités publiques demanderaient
aux firmes pharmaceutiques proposant des
médicaments équivalents de faire une offre de
prix et ne rembourseraient que celle qui fait la
meilleure offre. Les autres médicaments restent
sur le marché, mais ils ne bénéficieraient pas
d’un remboursement de la part de l’assurance
maladie. L’application de ce principe pourrait
amener un milliard et demi d’euros d’économies
par an selon Dirk Van Duppen [6]

Sentant venir la menace, l’industrie du
médicament a immédiatement lancé des mises
en garde à l’adresse des responsables politiques :
selon elle, l’introduction d’un système d’appel
d’offres réduirait dangereusement les moyens de
l’industrie dans la mise au point de nouveaux
médicaments et elle aboutirait à une réduction
drastique des moyens thérapeutiques
disponibles pour les patients.

Quels moyens pour la recherche ?

Le manque de moyens pour la recherche est un
argument récurrent de l’industrie
pharmaceutique qui cherche à préserver ses
bénéfices. Mais il est très contestable. Une étude
du National Institutes of Health (février 2000),
l’institution publique qui, aux Etats-Unis,
subventionne toute la recherche biomédicale (le
NIH) a révélé que 85% des coûts de
développement des cinq médicaments les plus
vendus dans les années 90 ont été payés avec
l’argent des impôts. C’est vrai pour le Zantac, le
Zovirax, le Capoten et le Renitec, et le Prozac.
C’est surtout la recherche fondamentale qui est
financée par les pouvoirs publics car c’est elle
qui comporte le plus de risques financiers. Mais,
lorsqu’un médicament paraît vendable,
l’industrie s’en empare, poursuit son développement et le commercialise. D’après
cette étude du NIH, l’industrie ne contribuerait
qu’à 14% dans la recherche fondamentale, chère
et risquée, 38% de la recherche appliquée et
48% pour le développement final du produit !
De plus, la National Science Foundation (2002)
estime que seul 18% du budget total de la
Recherche et Développement de l’industrie va à
la recherche de nouveaux médicaments, 82%
étant consacrés à la mise au point de produits
dérivés de médicaments existants.
Enfin, n’oublions pas que les firmes investissent
deux fois plus dans le marketing que dans la
recherche, frais de marketing qui, en bout de
course sont payés par les patients ! Ainsi, Le
quotidien français Le Monde (31 mars 2005)
rapporte que Pfizer, numéro un mondial de la
pharmacie, entretient 38.000 visiteurs médicaux
sur trois continents et a dépensé deux fois plus,
en 2004, pour son activité marketing (16,9
milliards de dollars) que pour la recherche et le
développement.

Appauvrissement de l’offre ?

Contrairement à ce qu’ont dit certains, le modèle
Kiwi néo-zélandais ne mène pas à un
appauvrissement de l’offre, mais plus
exactement à une rationalisation de l’offre avec
plusieurs choix par sous-classe.
Prenons l’exemple du paracétamol. En Nouvelle-
Zélande, le paracétamol (antidouleur), est
complètement remboursé. Chez nous aucun,
alors que les pharmacies le vendent sous 15
noms commerciaux différents, avec des prix
allant de 11 euros à 16 euros pour les mêmes 100
comprimés de 500 mg. Aux Pays Bas, dans un
supermarché, on paie 1,8 euros pour 100
comprimés. En Nouvelle-Zélande, ils coûtent,
grâce à l’appel d’offres public, 0,75 euro. Le
paracétamol est l’antidouleur de premier choix
pour les patients atteints de polyarthrose. Et
pourtant, actuellement, on prescrit beaucoup
d’anti-inflammatoires, entre autres parce que le
paracétamol n’est pas remboursé, alors que les
anti-inflammatoires (remboursés) n’ont pas de
meilleure action thérapeutique que le
paracétamol en cas d’arthrose. Et ils sont plus
dangereux comportant des risque d’ulcères et
d’hémorragies gastriques, d’insuffisance rénale
et d’hypertension artérielle. De plus, ce groupe
de médicaments coûte plus de 120 millions
d’euros par an à la sécurité sociale alors que les
trois quarts d’entre eux peuvent certainement
être remplacés par le paracétamol à un prix
ridiculement bas.
Il n’est pas exact de dire qu’en Nouvelle-Zélande
on ne rembourse qu’un seul médicament par
classe thérapeutique. Ainsi, en Nouvelle-
Zélande, il y a 6 antagonistes calciques contre 15
chez nous, 3 inhibiteurs de la sécrétion gastrique
contre 6 chez nous, 8 anti-inflammatoires contre
19 chez nous (18 depuis le retrait du Vioxx !). En
Nouvelle-Zélande, on distingue aussi le premier
choix. Si celui-ci ne convient pas, on peut
recourir à un autre médicament également
remboursé à 100%. Il suffit d’une motivation
simple du médecin traitant. Par ailleurs, le
modèle Kiwi, tel qu’il est pratiqué en Nouvelle-
Zélande montre qu’il est aussi à même de
soutenir de nouveaux médicaments. Par la
technique du " cross deal ", le gouvernement met
en avant le pouvoir d’achat collectif de la
sécurité sociale pour négocier son soutien à des
médicaments vraiment innovants, en acceptant
pour un temps limité un prix relativement
élevé.La technique du kiwi n’est donc pas une
technique pour période de "vaches maigres" !
Il s’agit de gérer au mieux l’argent de la
collectivité, le produit des cotisations et des
ressources publiques qui garantissent le
fonctionnement du système. L’objectif est
clairement un projet de santé publique :
protéger la santé de la population en donnant
accès à tous aux médicaments les meilleurs au
prix le plus bas. Le comble serait que le pillage

[1"La guerre des médicaments. " Dirk Van Duppen, avec
les docteurs Johan Vandepaer et Sofie Merckx, co-auteurs
pour la version francophone. Aden Collection EPO,
Bruxelles, 2005, 292 pages.

[2Société fondée en 1986 à l’initiative de plusieurs
bulletins indépendants d’Europe, d’Asie et d’Amérique
centrale, sur le médicament et la thérapeutique avec le
soutien initial du bureau européen de l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS).

[3Philippe Pignarre. Le grand secret de l’industrie
pharmaceutique. Editions La Découverte 2004 .

[3Philippe Pignarre. Le grand secret de l’industrie
pharmaceutique. Editions La Découverte 2004.

[5Comment sauver (vraiment) la sécu. L’exemple des médicaments. Éditions La Découverte.

[6En Belgique, on pratique le remboursement de
référence : lorsque le brevet d’une spécialité originale est
expiré, et qu’apparaît sur le marché un générique qui
contient le même principe actif que cette spécialité
originale, le remboursement de celle-ci devient limité au
montant qui est remboursé pour le générique. En pratique
cela aboutit au fait regrettable que, pour les spécialités qui
figurent dans le remboursement de référence, le montant à
charge du patient pour la spécialité originale représente au
moins 2,4 fois le montant qui est à sa charge pour le
générique correspondant.
A noter que à partir du 1er juillet 2005, suite à la " Loi-
Santé " qui vient d’être adoptée ce 15 avril 2005, les
médicaments génériques devront être au moins 30% moins
chers que le médicament original (26% actuellement). Et
surtout, la loi introduit un " Kiwi à la belge " , parce qu’il se
limite aux médicaments qui ne sont plus sous brevet. Le
meilleur remboursement sera accordé au médicament le
moins cher de sa classe thérapeutique, mais, sous la
pression de l’industrie pharmaceutique, les produits de
marque, plus coûteux et pas nécessairement innovants, qui
sont encore sous brevet, ne seront pas soumis à l’appel
d’offre. La loi-santé stimulera avant tout la concurrence
entre les génériques.