n°1 juillet 2005

Mythes et réalités à propos du vieillissement

Des voix s’élèvent pour objectiver les effets du vieillissement démographique et pour en étendre l’estimation à des variables qualitatives et non seulement budgétaires. Malheureusement, elles sont insuffisamment relayées quand elles ne sont pas déformées en messages alarmistes. Nous tentons ici de donner un éclairage à la fois pertinent et à contre-courant des trop nombreuses généralités qui polluent le débat actuel. Faisons la part des choses entre le mythe et la réalité du vieillissement.

Christian LEONARD, Chef du Département R&D à l’ANMC

1. Le vieillissement, une histoire de taux

Le vieillissement démographique se traduit par un double phénomène, une augmentation du nombre de personnes âgées et une diminution du nombre de personnes jeunes. Traditionnellement, on utilise le graphique de la pyramide des âges pour illustrer l’état de ce vieillissement au sein d’une population donnée. Une société très jeune sera ainsi caractérisée par une belle pyramide ‘à l’égyptienne’ formée d’une base large et d’un sommet pointu. Le rétrécissement de la base et l’élargissement de la pointe des pyramides des pays occidentaux n’est pas récente, cette transformation se manifeste déjà dans le dernier quart du XIXème siècle. Les modifications de l’espérance de vie, de la fécondité et de l’immigration conditionnent totalement ce vieillissement mais il est à la fois plus difficile et plus intéressant de dégager les raisons des changements de société dont ces modifications sont les symptômes.

a. L’espérance de vie augmente : bonne nouvelle !
L’espérance de vie augmente sans cesse et qui pourrait se plaindre qu’à la naissance, le petit d’homme gagne une saison chaque année. En Belgique, comme dans de nombreux autres pays, les progrès sont considérables. En effet, en 1880 un garçon nouveau-né pouvait espérer vivre 43 ans, aujourd’hui il pourra fêter ses 75 printemps. Pour les filles, la situation est encore plus favorable car sur la même période, leur espérance de vie est passée de 47 à 82 ans. Évidemment, ces gains sont inégalitairement répartis dans le monde à l’instar de la richesse économique, de l’accès aux soins de santé, de la culture ou tout simplement de la paix. Cette espérance de vie est une moyenne et est fortement influencée par la mortalité infantile, objet d’une amélioration considérable dans les pays occidentaux. En Belgique, à peine plus de 4 bébés sur 1000 ne survivent pas à la naissance, ils étaient plus de 108 en 1920. Ils sont encore plus de 60 en Inde, 72 au Nigéria et 20 en Russie. Nous bénéficions donc de gains d’espérance de vie aux âges les plus jeunes mais également aux âges les plus avancés et ces gains actuels sont clairement liés au progrès technologique mais on peut espérer que les efforts fournis dans les domaines de la prévention, de la promotion de la santé et de l’éducation à la santé ainsi que la réduction des multiples formes d’inégalités continueront également à apporter une contribution croissante. Toutefois, les bonds les plus spectaculaires du début du siècle passé ont été principalement la conséquence de l’adoption de mesures d’hygiène qui nous apparaissent aujourd’hui élémentaires.

b. Malgré la pilule bleue, la fécondité ne se redresse pas
L’espérance de vie augmente, c’est une bonne nouvelle mais encore faut-il que des enfants naissent pour en profiter et que la population se renouvelle. La moyenne du taux européen qui se situe aux environs de 1,4 enfant par femme, alors que le renouvellement de la population exige un taux de 2,1 enfants par femme, cache des réalités très différentes. La France et certains pays nordiques s’en sortent notamment grâce à des mesures de politique nataliste, les Belges se contentent d’un taux de 1,6 et les Allemands et les Italiens sabordent totalement leur avenir démographique en atteignant péniblement 1,3. L’idée paraîtra rétrograde à certain(e)s mais il nous apparaît évident que le seul moyen d’assurer la pérennité de nos populations relève de notre capacité à mener de réelles politiques natalistes. C’est-à-dire, des politiques de réelle émancipation des femmes pour lesquelles tout serait fait pour que la mise au monde d’un enfant ne soit en rien un frein à leur épanouissement professionnel. Il est également essentiel que ces mesures concernent les hommes qui souhaitent consacrer du temps à leur(s) enfant(s), un souhait qui est souvent incompris et qui suscite plutôt les moqueries que l’admiration dans un monde tourné vers la performance.

c. L’immigration à notre secours ?
La problématique est à la fois complexe et sensible mais, indiscutablement, l’immigration de populations plus jeunes constitue de manière ‘mécanique’ un rétablissement de la pyramide des âges. Il serait toutefois réducteur et peu digne de ne considérer ce mouvement de population que sous le seul angle de la participation au rajeunissement de sociétés vieillissantes. Le respect du principe d’humanité impose en effet de ne pas établir des critères ‘productivistes’ pour l’accueil de personnes dont la détresse serait alors un inconvénient et la haute qualification un avantage.

2. Le vieillissement, peu d’effet sur la hausse des dépenses de santé

La population occidentale vieillit, c’est un fait, et il semble que le message presque unanime soit peu rassurant, cela devrait coûter très cher et nous amener à réagir. Si effectivement les coûts du vieillissement dépassent nos capacités de financement, il est urgent de prendre des mesures. Les propositions ne manquent pas et chacun fourbit ses armes, les assureurs privés proposent des assurances qui devraient compenser l’inévitable délabrement de la sécurité sociale, les politiques encouragent par leurs discours et par des mesures fiscales de telles souscriptions et les derniers défenseurs de la solidarité voient leur demande de refinancement rejetées par les adeptes de l’économie libérale. Parce que le système des retraites mérite une attention particulière, nous nous limiterons ici à l’influence du vieillissement sur les dépenses de santé objet de propos qui entretiennent malencontreusement et parfois malhonnêtement un vent de panique.

Plusieurs études ont été publiées au cours de ce premier semestre [1], toutes confirment la faible influence de l’effet vieillissement sur les dépenses de santé mais certains media se sont obstinés à en présenter une version exagérément négative.

a. L’effet vieillissement pur
Il semble donc essentiel d’expliquer ou de rappeler ce que représente l’effet vieillissement que nous qualifierons de ‘pur’ et que l’on pourrait appelé ‘effet mécanique’ du vieillissement. Il s’agit simplement et uniquement de la prise en compte de la modification de la forme de la pyramide des âges. De manière mécanique, on affecte les dépenses moyennes par âge pour une année de référence (par exemple 2002) à la structure d’âge d’une année ultérieure (par exemple 2030), une structure connue grâce à des projections démographiques réalisées par le Bureau Fédéral du Plan qui tiennent compte d’hypothèses quant à la mortalité et fécondité futures, aux effets de l’immigration et de l’émigration. Cette opération peut même être réalisée en prenant les données par région en considération. Illustrons cette méthode à l’aide d’un exemple, si le coût moyen des hommes qui résident dans la Région bruxelloise s’élève en 2002 à 2.750 euros, le coût total pour 3.443 bruxellois de 70 ans s’élève à 9,5 millions d’euros. En 2030, ils seront 4.702, on garde les coûts moyens constants et on les multiple par le nombre de Bruxellois vivant en 2030, ce qui donne 13 millions d’euros. La différence représente bien l’effet, toutes autres choses étant égales par ailleurs, de la modification du nombre de Bruxellois de 70 ans. C’est cela, et rien d’autre, l’effet vieillissement pur ou effet mécanique du vieillissement [2]. Le calcul de tout autre effet ne relève plus de la détermination de l’effet du vieillissement de la population. Ce qui a été calculé pour les bruxellois de 70 ans peut être réalisé pour tous les âges, pour les trois régions et pour les hommes et les femmes, en appliquant strictement la même méthode. On peut alors aisément calculer le taux de croissance annuel moyen des dépenses consécutives au seul vieillissement pur, dans l’exemple des Bruxellois de 70 ans, il s’élève à 3,7 % mais pour les femmes résidant en Flandre et âgées de 20 ans, il s’agit d’un taux négatif de – 0,5 %.

Tableau 1 : Un exemple de calcul de l’effet vieillissement pur : le cas des hommes habitant la Région bruxelloise et âgés de 70 ans (A) et celui des femmes habitant la Flandre et âgées de 20 ans (B)

Globalement, nous avons pu montrer sur base des données des membres affiliés aux mutualités chrétiennes (environ 4,5 millions de personnes) que l’effet vieillissement pur représentait une hausse annuelle des dépenses publiques de santé de l’ordre de 0,7 %. A titre de comparaison, entre 1983 et 2004, ces dépenses ont augmenté en moyenne de 6,6 % inflation comprise. Comme le montre le tableau 2, toutes les autres études confirment l’ordre de grandeur de cet effet vieillissement pur. Il n’y a donc pas péril en la demeure !

Tableau 2 : Effets du vieillissement pur au travers de quelques études

Toutefois, cet effet vieillissement, globalement faible, se manifestera différemment dans chaque secteur de soins. Dans les secteurs exclusivement destinés aux personnes âgées, il est évident qu’il sera supérieur à la moyenne. Nous avons pu calculer que l’effet du vieillissement pur pour tous les soins de longue durée [3] s’élèverait, pour la période 2010 – 2030, à 1,7 % alors que pour les soins aigus il serait l’objet d’un effet vieillissement annuel moyen de 0,7 %. La prise en charge des personnes âgées doit donc devenir une priorité, non seulement médicale, mais également sociale.

b. L’effet générationnel
Si le vieillissement ne constitue pas un problème budgétaire important, il faut tout de même admettre que le taux de croissance des dépenses publiques de santé exige une réflexion profonde sur son mode de financement d’une part et sur l’opportunité de certaines dépenses d’autre part, qu’il s’agisse de leur prix unitaire (le coût du matériel médical par exemple) ou de leur volume (le nombre d’antibiotiques prescrits par exemple). La majeure partie (90 %) de la croissance annuelle n’est donc en rien la conséquence de l’effet vieillissement mais résulte d’un effet que nous appelons ‘générationnel’. Cet effet se manifeste lorsqu’on compare le niveau de consommation de soins entre époques pour un âge donné. Dans le domaine de la santé, en une dizaine d’années, on peut réellement parler d’une autre génération car les techniques évoluent, du nouveau matériel et de nouveaux médicaments apparaissent, les attentes des patients mais également des prestataires en sont modifiées. Ces attentes sont également profondément influencées par les découvertes et leurs promesses, par les ‘valeurs’ véhiculées par les publicités et les média. Ne recevons-nous pas quotidiennement des messages qui nous invitent à rester jeunes, devenir (plus) beaux, être plus performants physiquement ? En outre, avec le temps, on constate une tendance croissante à médicaliser des problèmes sociaux. Une certaine angoisse existentielle, une baisse de moral même temporaire fait penser à une dépression, le surpoids qui est avant tout un symptôme d’une société de consommation débridée devient une pathologie appelée obésité. Il est évidemment des personnes pour lesquelles ces problèmes prennent la forme d’une réelle maladie et il convient alors d’intervenir médicalement mais pour une majorité, les besoins relèvent plus de l’attention humaine, de l’organisation de la société et des valeurs qui y sont défendues et notamment d’une inégalité criante de l’accès à la culture et à l’éducation. Mais à chaque fois que l’on invente une nouvelle pathologie, on justifie l’utilisation d’un nouveau médicament ou d’une nouvelle technique, la frontière entre la médecine et le commerce est alors franchie.

Dans cet effet générationnel, on retrouve également l’influence de la hausse du niveau général des prix appelée communément l’inflation. Les salaires augmentent donc pour maintenir constant le pouvoir d’achat des prestataires mais également pour revaloriser leur travail, ce qui est tout aussi essentiel.

c. L’effet ‘âge au décès’
L’effet vieillissement pur, mécanique, ne tient pas compte d’une donnée liée à l’âge et au niveau de santé du patient, il s’agit de l’effet de ‘l’âge au décès’. Un épisode de la vie douloureux humainement et qui s’accompagne de coûts de santé élevés, c’est accessoire dans ce contexte mais nous devons en tenir compte pour garantir le financement des soins dans le futur. En 2002, parmi nos membres, 0,8 % sont décédés et les personnes concernées ont bénéficié de près de 8 % des remboursements totaux. Si nous isolons la problématique du coût des soins, il apparaît utile de s’interroger sur l’évolution de ces coûts liés au décès en fonction de l’âge. Le graphique ci-dessous montre très clairement que ce coût lié au décès n’augmente pas avec l’âge et qu’il culmine aux environs de 60 ans. Un constat qui nous amène à penser que l’allongement de l’espérance de vie pourrait s’accompagner d’une réduction des dépenses en fin de vie.

Illustration de la consommation moyenne des personnes décédées (membres des Mutualités Chrétiennes) entre 1997 et 2002 au cours de leurs deux dernières années de vie (année civile du décès et celle d’avant), statut social équivalent au cours du temps

Dépenses de soins de santé

Source : Avalosse Hervé & Léonard Christian, Effets du vieillissement de la population sur l’évolution des dépenses de santé. Un essai de clarification, in Les finances publiques : défis à moyens et long termes, 16ème Congrès des Economistes de Langue française, CIFOP, 2005 pp. 343 - 377

d. Un gain d’années de vie en bonne santé ?
De ce qui précède on prend conscience de l’importance de la qualité de l’augmentation de l’espérance de vie. Globalement, les études consultées montrent une réduction des incapacités sévères et modérées mais une hausse des incapacités faibles. Certains avancent que des maladies chroniques seront détectées de plus en plus tôt et qu’ainsi les patients seront traités de plus en plus longtemps. Il est même possible que cette prise de conscience soit néfaste à la santé mentale des patients. Avec de tels propos, on dépasse le champ des prévisions pour celui de la prospective. Dans ce dernier domaine, la prise en compte de l’amélioration de la qualité de la hausse de l’espérance de vie, permettrait de conclure à un effet de réduction des dépenses de santé.

e. La hausse des dépenses de santé : de nombreuses inconnues
Toutes les considérations qui précèdent ne valent pleinement que dans un contexte constant. En effet, nous ne tenons pas compte de l’éventuelle apparition de nouvelles maladies, nous ne pouvons émettre d’avis sur le rythme de diffusion des nouvelles technologies ni sur l’approche qui prédominera pour rencontrer les problèmes sociaux. A l’inverse, on pourrait tout aussi bien tabler sur des découvertes qui permettrait de garder une meilleure santé à un moindre coût et cela jusqu’à l’épuisement total de nos cellules. Les multiples recherches actuelles montrent que ce qui relevait du roman d’anticipation il y une vingtaine d’années appartient désormais au quotidien des scientifiques. Il serait à cet égard important de se pencher sur les répercutions morales, éthiques et humaines de ces recherches à propos desquelles un avis tranché paraît tellement improbable et sans doute non souhaitable.

3. Le vieillissement, une opportunité sous-estimée et un enjeu sociétal de taille

Le lecteur qui nous a suivi jusqu’ici est en droit de se demander si les personnes âgées peuvent encore être perçues autrement qu’à travers des feuilles de calculs des coûts qu’elles génèrent. Passons sur l’argument selon lequel les personnes âgées d’aujourd’hui ont contribué hier à financer le système social de leurs propres aînés, un argument indiscutable. En outre, elles ont assuré l’éducation des enfants qui sont les adultes d’aujourd’hui, un lien fort. Ce lien, elles continuent à le construire en tant que grands-parents et demain comme arrières grands-parents par l’éducation qu’elles procurent aux plus jeunes, par le soutien moral, affectif - et également parfois financier - qu’elles donnent aux générations intermédiaires. Elles perpétuent une certaine tradition orale, nous rappellent nos origines et nous font entrevoir notre avenir. Des expériences de plus en plus nombreuses montrent à quel point nous avons tous à gagner à cette cohabitation inter – générationnelle. Nous pourrions ajouter le marché juteux que constitue la part des personnes âgées qui disposent d’un bon pouvoir d’achat et qui sont l’objet d’une publicité très ciblée mais c’est une autre histoire !

4. Conclusion

Le vieillissement de la population n’est pas à incriminer comme facteur de croissance important des dépenses de santé, comme dirait Francis Cabrel, bonne nouvelle ! En effet, si le vieillissement en avait été la cause principale et donc incompressible, il ne nous restait qu’une alternative ou bien trouver de nouvelles recettes ou bien privatiser une grande partie de la sécurité sociale. Fort heureusement, il reste une troisième voie qui consiste à agir sur tous les fronts qui constituent le fameux effet générationnel et pérenniser le financement en le rendant plus équitable, cela exigera évidemment un certain courage politique. Enfin, la bonne nouvelle est double si l’on considère l’apport, surtout humain, de la coexistence de plusieurs générations mais elle ne peut nous faire oublier que lorsque la perte d’autonomie sera présente, nous devrons être empreints d’une réelle empathie, d’un profond sentiment de fraternité pour donner de l’humanité à la manière dont nous accompagnerons nos aînés. L’idée de l’assurance dépendance refait alors surface. Elle est plus qu’une simple intervention financière, elle est le symbole de notre volonté de reconnaître dans tous ceux et toutes celles qui souffrent, des êtres humains qui méritent une attention faite d’affection, de respect et de dignité.

[1Le quatrième rapport du Comité d’Etude sur le vieillissement (mai 2005), le rapport de la Direction générale de Politique sociale intitulé “Vieillissement, aide et soins de santé en Belgique” réalisé par une équipe universitaire au sein de laquelle on retrouve les professeurs J. Pacolet et D. Deliège (mars 2005), le rapport SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe) (avril 2005) et enfin un dossier thématique des mutualités chrétiennes, “Le vieillissement, un enjeun collectif” (mai 2005)

[2Pour être tout à fait précis, cette technique incorpore un second effet qui est celui de la hausse du volume de la population. En effet, globalement, la population va augmenter et la hausse se répartit sur tous les âges. Cette répartition n’est évidemment pas uniforme puisqu’il s’agit, pour certaines tranches d’âge, d’une réduction du nombre de personnes concernées.

[3On inclut dans cette catégorie les soins en maison de repos, maisons de repos et de soins, habitations protégées, maisons de soins psychiatriques et les soins infirmiers à domicile. En 1983, ces soins représentaient environ 3% des dépenses publiques totales de santé et, en 2004, ils en représentaient près de 13%.